卫生院住院部：
本人系____科__床病人____，本人及家属因______家产生的一切后果，特声明与医院无关。并保证住院期间每天早晨10﹕00按时到达医院，积极配合医护人员查房及治疗，如未能做到以上几点，自动出院，特此证明。
请假人：
值班医生：
请假日期：__年__月__日__时分